Cirurgia

Inicis: la cirurgia tancada

La cirurgia cardíaca és una especialitat relativament jove, ja que el 1938 Hubbard i Gross realitzen la primera lligadura d'un ductus arteriós persistent, creant d'alguna manera la cirurgia cardíaca correctora total extracardiaca. En aquells anys es parlava estrictament de supervivència ia més era escàs el nombre de cardiopaties congènites a les quals la cirurgia tenia segur amb possibilitats, fins que Blalock realitza amb èxit la primera fístula sistèmic-pulmonar, basant-se en treballs de Carrel sobre anastomosi vasculars i en treballs experimentals de Taussig sobre la creació d'un ductus artificial, capaç de permetre la supervivència en pacients amb hipoxèmia severa.


Cirurgia oberta i circulació extracorpòria   

L'èxit aconseguit amb la cirurgia cardíaca tancada plantejar la possibilitat de la reparació interna del cor. D'aquesta manera Lewis aconsegueix al setembre de 1952 tancar un defecte septal auricular tipus ostium secundum, sota visió directa i usant clampaje venós i hipotèrmia corporal moderada. D'aquesta manera s'inicia l'aplicació dels treballs experimentals de Gibbon sobre circulació extracorpòria publicats ja el 1937, i s'aconsegueix aplicar amb èxit el 1953. Des d'aquest moment la cirurgia cardíaca a cor obert sota la circulació extracorpòria ja no per d'aconseguir èxits, passant en la dècada dels 70 a parlar en termes de disminució de la mortalitat.


Evolució actual     

Actualment estem en una fase de gran maduresa de la cirurgia cardíaca en què la mortalitat s'ha rebaixat per sota del 5% comptant totes les cardiopaties. L'edat i el pes dels pacients s'ha anat rebaixant progressivament, de manera que en l'actualitat s'operen de forma rutinària sota CEC (circulació extracorpòria) pacients de 3 kgs. de pes i fins i tot menys.

L'actitud actual de cirurgians i cardiòlegs és anar a la reparació completa de cardiopaties el més precoçment possible, a fi d'evitar la morbiditat que la permanència de la lesió cardíaca té sobre l'organisme, així com l'aparició de lesions cardíaques compensadores.


Cirurgia pal · liativa vs Cirurgia correctora     

El tractament quirúrgic pot ser pal · liatiu o corrector. La cirurgia pal · liativa és bàsicament funcional i tret d'algunes excepcions com l'ampliació del tracte de sortida de ventricle dret (VD), no s'actua sobre el defecte anatòmic, sinó que es creen un altre tipus de lesions com fístules sistèmic-pulmonars, estenosi pulmonars iatrogèniques , o creació de defectes intracardiacs.

La cirurgia correctora actua sobre el defecte existent corregint. Pot ser corrector total a llarg termini, anul · lant de forma definitiva la malformació, el que permet un total i normal desenvolupament de l'infant, o corrector pal · liatiu, grup en el qual encara cal incloure gran nombre de cardiopaties. En ell es realitza la interposició o implantació d'empelts protètics, conductes valvulats, vàlvules cardíaques, etc. que tenen un temps de caducitat i que fan que el pacient sigui tributari a reintervenció posterior per al reemplaçament.

L'ús de cirurgia pal · liativa o correctora depèn de diversos factors com l'edat, anatomia, pes, etc. Tot i que actualment la tendència és la correcció primerenca de la cardiopatia poden existir contraindicacions tant absolutes (anatomia), com relatives (edat o pes), que indiquin la cirurgia pal · liativa com la millor alternativa.

Les tècniques quirúrgiques pal · liatives usades estan en relació amb la fisiopatologia de la cardiopatia, de manera que cardiopaties que cursen amb isquèmia pulmonar la cirurgia està encaminada a proporcionar un flux pulmonar adequat, mitjançant la creació de fístules sistèmic-pulmonars amb material sintètic, anastomosi cavus- pulmonar o bé l'ampliació del tracte de sortida de VD. L'elecció d'una o altra tècnica dependrà de l'anatomia, tipus de cardiopatia o de l'experiència del grup quirúrgic.


Banding d'artèria pulmonar   

El banding d'artèria pulmonar és una tècnica quirúrgica descrita el 1952 per Muller i Damman, en què es redueix la mida de l'artèria pulmonar i es preveu l'aparició de hipertensió pulmonar. No deixa de ser una tècnica amb inconvenients que poden ser greus com són la hipoxèmia severa per inversió del shunt, alteracions de la vàlvula pulmonar per engrossiment i fibrosi, necrosi de la paret arterial, desplaçament del banding amb compressió de les branques pulmonars i la reacció infundibular. Totes aquestes complicacions poden empitjorar el pronòstic a l'hora de realitzar una intervenció definitiva.